“全球首个靶向 Trop-2 的 ADC 药物、5 款 CAR-T 疗法、口服司美格鲁肽……” 近日，国家医保局公布的商保创新药目录初步审查名单，让一批高值 “明星药” 走进大众视野。这些覆盖肿瘤、慢性病、罕见病的先进疗法，曾因价格高昂让患者望而却步，如今借助商保通道开辟支付新路径。随着 “医保 + 商保 + 慈善” 多元支付格局成型，患者用药可及性大幅提升，但新民晚报记者调查发现，支付链路复杂、服务协同不足等堵点，仍让部分患者在 “最后一公里” 遭遇难题。
一、多元支付破局 “天价药” 困境，2030 年商保支付占比将翻倍
过去，创新药商业化常陷入 “两难”：纳入医保虽能扩大覆盖，却需大幅降价；未入医保则因单价过高，仅少数高收入患者能负担。如今，多元支付机制正在打破这一僵局 —— 国家医保局首次增设商保创新药目录，上海 “沪 28 条” 等地方政策推动医保、商保、慈善、药企共付协同，让高值药逐渐 “飞入寻常患者家”。
数据显示，2024 年我国商业健康险保费收入达 9774 亿元，同比增长 8.2%，规模接近居民基本医保筹资水平；权威机构预计，到 2030 年商保支付占比将升至 16.3%，较 2024 年翻倍。以 CAR-T 疗法为例，此前单疗程费用超百万元，如今部分地区通过 “商保报销 + 药企援助”，患者自付比例可降至 20% 以下，显著降低用药门槛。
“多元支付不是‘选择题’，而是‘必答题’。” 业内人士表示，这一模式既保障患者权益，也为药企提供合理回报，推动创新药研发进入 “研发 – 商业化 – 再研发” 的良性循环，助力我国创新药从 “跟跑” 向 “领跑” 转型。
二、3 大堵点卡壳 “最后一公里”，患者遭遇 “支付迷宫”
尽管多元支付前景可期，但实际操作中，患者仍面临不少难题。新民晚报记者梳理发现，“支付链路碎片化”“场景覆盖不足”“服务协同断层” 成为最突出的三大堵点：
堵点一：多渠道并行却 “各自为政”，患者反复跑腿
医保、商保、慈善援助、药企共付等 “多驾马车” 虽同时发力，却因规则不一、系统独立，让患者陷入 “报销迷宫”。比如，申请商保需在保险公司 APP 上传病历、处方，申请慈善赠药又要在另一平台提交收入证明，部分患者需往返 3-5 个平台，反复提交相同材料，耗时又费力。“光整理报销材料就花了 3 天，还因为格式不对被退回两次。” 一位肺癌患者家属无奈表示。
堵点二：支付场景难覆盖，院外用药报销 “卡脖子”
随着互联网医院、DTP 药房兴起，患者用药场景不再局限于院内，但商保支付网络尚未完全适配。部分商保仅覆盖公立医院住院用药，对院外 DTP 药房购药、互联网医院处方配送的报销响应缓慢，甚至无法报销；还有些地区的商保系统与医院 HIS 系统未打通，患者需先自费购药，再凭票据申请报销，资金占用压力大。
堵点三：特药服务链条长，一环断裂就断药
创新药尤其是特药，需经历 “就诊 – 开方 – 取药 – 输注 – 随访” 全流程，任何环节掉链都可能影响治疗。比如，某患者通过商保获批使用某 ADC 药物，却因指定配送药房缺货，等待近一周才拿到药；还有患者因复诊随访未及时跟进，导致商保报销资格被暂停。“特药服务不止于支付，还需要医疗、物流、支付方的无缝协同，目前这方面仍有短板。” 镁信健康首席创新官冯昊指出。
三、“一码直付”“商保计算器” 破局，生态协同成关键
为解决这些堵点，行业已开始探索创新方案。在上海，镁信健康推出的 “一码直付” 平台，实现医保、商保、慈善援助的 “一站式结算”—— 患者扫码即可完成多渠道费用分摊，个人仅需支付自付部分，无需事后报销。身患急性髓细胞白血病的云先生通过该平台，用药自付比例降至 5%，还享受到药品直配服务，避免断药风险。
此外，“商保计算器” 等工具也逐渐普及。患者输入药品名称、治疗方案等信息，系统可秒级计算出医保报销、商保赔付、慈善援助后的自付金额，帮助患者提前规划治疗成本。这些创新不仅简化了流程，还通过整合支付资源，降低了药企和保险公司的运营成本，推动多元支付向普惠化发展。
业内人士表示，未来多元支付的核心在于 “生态协同”：需进一步打通医保与商保的数据接口，统一报销标准；扩大支付场景覆盖，将院外药房、互联网医院纳入商保网络；同时建立 “医疗 – 物流 – 支付” 联动机制，确保药品供应和随访服务不掉链。只有让复杂的支付工程转化为患者的简便体验，才能真正让创新药惠及更多人，推动我国生物医药产业迈向新高度。
新闻总结
多款明星药亮相商保创新药目录，标志着 “医保 + 商保 + 慈善” 多元支付格局已成常态，2030 年商保支付占比预计翻倍，破解了创新药 “天价” 困境。但当前仍存在支付链路碎片化、场景覆盖不足、服务协同断层三大堵点，导致患者报销难、用药不便。不过，“一码直付”“商保计算器” 等创新方案已开始破局，未来需通过打通数据接口、扩大场景覆盖、建立联动机制，实现生态协同，让多元支付真正惠及患者，助力生物医药产业良性发展。